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洛阳市城乡居民基本医疗保险补助政策

更新时间:2019-12-04 00:06:00点击次数:22374次
为建立城乡统一的城乡居民医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度,进一步健全全民医保体系,保障我市城乡居民基本医疗需求,根据有关文件精神,结合我市实际,制订本办法。

为建立城乡统一的城乡居民医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度,进一步健全全民医保体系,保障我市城乡居民基本医疗需求,根据有关文件精神,结合我市实际,制订本办法。

一、保障范围

统一覆盖范围:在我市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员,参加城乡居民医保。包括下列人员:

(一)农村居民

(二)城镇非从业居民

(三)各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等教育的全日制本科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生(统称大、中专学生)

(四)国家、省以及我市规定的其它人

二、住院医疗待遇

1、参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用,起付标准以下由个人支付,起付标准以上由住院统筹基金按比例支付,基本医疗保险年度最高支付限额为15万元。

2019年度参保居民住院起付标准和报销比例如下:

类别

医院范围

起付标准(元)

报销比例

乡级

乡镇卫生院

(社区医疗机构)

100

90%

县级

二级或相当规模以下医院(含二级)

400

400-1500元63%

1500元以上83%

市级

二级或相当规模以下医院(含二级)

600

600-3000元55%

3000元以上75%

三级医院

1200

1200-4000元53%

4000元以上72%

省级

二级或相当规模以下医院(含二级)

600

600-4000元53%

4000元以上72%

三级医院

2000

2000-7000元50%

7000元以上68%

省外

2000

2000-7000元50%

7000元以上68%

2、14周岁以下(含14周岁)参保居民起付标准减半。其他参保居民年度内在县级以上医院第二次及以后住院,起付标准减半;30日内因同种疾病二次住院,只缴纳一次起付标准,如果第二次住院,医院级别高于第一次医院级别,只缴纳起付标准差额部分。

三、大病保险

城乡居民大病保险实行年度累计补偿办法,每个参保年度只计算一次起付线,在保险年度内单次或累计住院发生的合规医疗费用,在扣除基本医疗保险补偿及各项社会救助等第三方支付金额后,个人自付超过1.1万元的部分实行分段报销1.1万—10万元报销60%,10万元以上报销70%。保险年度内可享受的大病保险最高补偿金额为40万元。

四、 生育医疗待遇。参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩,住院医疗费实行限额支付。限额标准为:顺产600元,难产800元,剖宫产1600元。

五、新生儿医疗待遇。新生儿出生当年,随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加当地城乡居民医保的,可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明,以母或父身份(母或父只可选择一方)享受出生当年城乡居民医保待遇。父母不是当地城乡居民医保参保人员的,按规定到社保经办机构办理参保手续,新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

六、下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)境外就医的。

七、特殊慢性病门诊

(一)特殊疾病门诊病种包括:

1.慢性肾功能衰竭(非透析治疗)2.恶性肿瘤化疗、放疗  3.器官移植术后抗排异治疗  4.精神分裂症  5.情感性精神病(中重度抑郁症)  6.重症难治性强迫症  7.糖尿病并发症  8.Ⅱ度以上心衰  9.慢性阻塞性肺疾病 10.重症肌无力   11.系统性红斑狼疮  12.强直性脊柱炎   13.系统性硬化症  14.多发性皮肌炎  15.类风湿关节炎  16.原发性干燥综合征  17.眼底病激光治疗  18.动脉支架置入术后抗凝治疗  19.心脏换瓣或搭桥术后抗凝治疗  20.肝硬化失代偿期  21.自身免疫性肝炎   22.白内障超声乳化加晶体植入治疗  23.脑垂体瘤  24.甲状腺功能减退  25.肾病综合症   26.慢性肾小球肾炎  27.丙型肝炎活动期干扰素治疗  28.高血压病Ⅲ期  29.帕金森综合症  30.门诊进行的康复治疗   31.小儿手足口病   32.门诊抢救死亡  33.双相情感障碍   34.分裂情感性精神障碍   35.偏执性精神障碍   36.癫痫所致精神障碍   37.精神发育迟滞伴发精神障碍

以上病种城乡居民按照规定比例(80%)对政策内医疗费用进行补偿,不设起付线。部分病种为定额补偿。

(二)慢性病申报流程

城镇职工参保患者

1、慢性病申报时间:每年6月1日至6月10日和12月1日至12月10日。

2、流程:持近期病历复印件、诊断证明原件、身份证复印件、1寸照片(各1份) →市医院医疗保障科填写特殊疾病门诊认定申请表→社保组织统一体检→ 医保专家集中认证 →认证合格发放特殊疾病门诊医疗手册

城乡居民参保患者

1、申报时间:工作日都可以为群众办理《特殊慢性病门诊认定卡》。

2、流程:持近期病历复印件、诊断证明原件、身份证复印件、农合本(各1份)、1寸照片(2张)→市医院慢性病认定专家处填写特殊疾病门诊认定申请表→医疗保障科认证→认证合格发放特殊慢性病门诊认定卡

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